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咳嗽变异性哮喘

   咳嗽性哮喘又称咳嗽变异性哮喘1972年Gluser首次报道了该病并命名为变异性哮喘,是指以慢性咳嗽为主要或 惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。GINA(全球哮喘防治倡议)中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式,它 的病理生理改变与哮喘病一样,也是持续气道炎症反应与气道高反应性。在支气管哮喘开始发病时,有5%~6%是以 持续性咳嗽为主要症状的,多发生在夜间或凌晨,常为刺激性咳嗽,此时往往被误诊为支气管炎。发病年龄较典型 哮喘为高,约有13%患者年龄大于50岁,中年女性较多见。而在儿童时期,咳嗽可能是哮喘的惟一症状,甚至是发展 为支气管哮喘的一个先兆,医院的患者也呈明显增长。
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    咳嗽性哮喘的发病原因是错综复杂的,除了患者本身的遗传素质、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状 态等主观因素外,变应原、病毒感染、职业因素、气候、药物、运动和饮食等环境因素也是导致哮喘发生发展的重 要原因。
    咳嗽性哮喘的治疗
    1.治疗原则
    CVA与典型支气管哮喘的治疗原则相同。美国ACCP(美国胸科医师学会)指南认为,绝大多数CVA患者对吸入支 气管舒张剂和吸入糖皮质激素治疗有效。我国的咳嗽指南推荐大多数CVA患者可吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒 张剂(β2-受体激动剂或氨茶碱等),或用两者的复方制剂。同典型哮喘类似,短期口服小剂量糖皮质激素治疗对 CVA的患者可能同样有效。CVA的治疗时间应不少于8周。研究提示如果不经干预有30%~54%的CVA患者可发展成为典 型的哮喘,而早期吸入糖皮质激素治疗可以有效降低CVA进展为典型哮喘的风险,因此以吸入激素为主的早期规范化 治疗对改善CVA患者的预后有重要意义。由于许多CVA患者存在特应质,避免相应变应原的暴露对预防CVA的进展也很 重要。
    2.药物治疗
    主要为抗炎药及支气管舒张剂的应用。
    (1)支气管舒张剂对于有间断咳嗽症状的CVA患者可按需使用支气管舒张剂,以短效β2-受体激动剂或者茶碱 为主。对于有持续频繁咳嗽症状或者吸入糖皮质激素仍不能有效控制症状的,可以加用长效β2-受体激动剂或者缓 释茶碱。
    (2)吸入糖皮质激素由于CVA同典型哮喘都具有嗜酸粒细胞性气道炎症和气道重塑,因此吸入糖皮质激素(ICS )是其一线治疗,诊断CVA后就应尽快开始吸入激素治疗。国外指南一般推荐使用布地奈德或丙酸氟替卡松,有些病 例可能会需要更高的剂量。如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状,应联合支气管舒张剂治疗。对于大多数CVA患 者,ICS治疗可以快速缓解咳嗽症状,在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗。然而,终止ICS治疗后咳嗽可能 会复发,有学者建议给予CVA患者长期ICS治疗以预防进展为典型哮喘及气道重塑,但是其有效性仍有待于前瞻性研 究的证实。
    (3)白三烯受体拮抗剂英国胸科学会推荐的CVA的治疗方案包括短效β2-受体激动剂、吸入激素,以及白三烯 受体拮抗剂。美国ACCP指南建议,经吸入激素和支气管舒张剂疗效不佳的CVA患者,在排除依从性差等影响因素后, 可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗。有几个研究报道了抗白三烯受体拮抗剂治疗对CVA患者 在缓解咳嗽症状、降低气道炎症、改善肺功能等方面有效,但观察例数较少。由于目前还未证实白三烯受体拮抗剂 对气道重塑和进展为典型哮喘有预防作用,因此使用白三烯受体拮抗剂治疗CVA时最好同时联合ICS治疗。对ICS不能 耐受或依从性差的CVA患者,方可考虑白三烯受体拮抗剂单药治疗。
    (4)口服糖皮质激素当CVA患者使用ICS治疗不能有效控制病情,出现急性加重,或者因吸入激素诱发持续咳嗽 时可考虑短期口服激素治疗,一般疗程为1~2周,之后继续吸入激素治疗。针对CVA的常规治疗后气道炎症监测显示 嗜酸粒细胞性气道炎症持续存在的患者更容易通过升级的抗炎治疗获益。